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  正确认识洁净技术对感染的控制

        1 在各种解决医院感染的对策中，避免手术中的感染被认为是整体治疗过程中为重要的关键环节[1]。从长远的观点看，抗生素的作用随着剂量的增加而逐渐降低具效用，即病患出现抗药性。抗生素的不合理使用，严重威胁着广大人民群众的身体健康和生命安全。滥用抗生素，既破坏了人体内的微生态平衡，损害了健康，又使耐药细菌日益增多。国家食品药品监督管理局日前做出规定：从2004年7月1日起，范围内所有零售药店必须凭执业医师处方，才能销售未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物[2]。由于洁净手术室在防止感染方面有着一定的作用，因此，建立洁净手术室成为必然的趋势。近些年来，随着我国国民经济的发展、国家综合实力的增强、人民生活水准的逐步提高，一些别的医院都建造了洁净手术室。目前，建造洁净手术室的热潮已发展到中、小型医院，并将建立洁净手术室视为提高医疗质量，避免医院感染的必要措施之一。但是，在新建医院以及医院改造过程中，大量的洁净手术室工程不断上马，并形成医院之间相互攀比、提高医院形象的趋势，这样的现象即增加了医院建造的初投资又浪费了人力、物力资源。

　　2、洁净技术在控制感染方面的作用空气中浮游的细菌，大多数都粘附在灰尘载体上，并以尘埃中的水分及营养维持其生命，很少单独存在。一般情况下，空气中的浮游菌浓度与大气中≥0.5μm的灰尘粒子在数量上大约有1∶10万的关系[3]。也就是说，空气中灰尘量大，细菌浓度就会相应的大一些。据天津大学对医院、办公室以及室外大气的含尘和含菌浓度同时对比采样测定[4]，结果证明：空气中浮游菌的含量及其变化规律与≥3～5μm的尘粒变化规律具有相关性。天津大学自1983年起所进行的一系列空气过滤器细菌过滤效率试验，也证明空气过滤器对细菌有良好的过滤效果[4]。通过对细菌及灰尘进行了过滤效率实测比较，可以得出以下三个结论[3]： 1、细菌粒子过滤效率与大气尘中4～5μm粒子的过滤效率大致相同，即细菌等效直径为4～5μm; 2、过滤材料如对1.5μm粒子过滤效率为，则过滤后检测不出细菌存在;

　　3、在生物净化中盲目追求过滤器的率是不经济的，因生物粒子一般较大，则过滤效率会较高。表1列举了天津大学测试的几种国产滤材的滤尘滤菌效率。

　　为减少术后感染率，在手术室内浮游菌与感染率的关系方面也做了大量的。瑞士和英国的人员对6000例股关节置换手术进行了统计，结果显示：当空气中的细菌浓度从400个/m3降至5个/m3时，感染率大致可以从4%降低至1%[3]。世界的矫形科专家J. Charnley在Wrightington医院进行了十多年的连续，为洁净技术了一些重要的例证和数据。 Charnley医生整理的不同手术环境下手术感染率。可以看出：洁净技术降低了手术环境中的菌浓，将手术感染率从8.9%降到0.5%。以上数据都说明：洁净技术在控制医院内感染方面，确实有着一定的作用。

　　3、目前存在的问题根据不同部门对防止感染扩散的不同环境要求，以及医院空调系统运行管理的经验，欧美以及日本等国家的医院管理规范对空调系统的过滤器配置都给予了规定。以美国为例，其综合医院对空调通风系统的过滤器配置如下表。

　　在美国，诸如骨髓、等要求洁净度较高的手术，其要求的洁净室末端过滤器效率为99.97%(顿翱笔测试)。与之不同的是，对于这些手术我国只在洁净度上做出了在手术区达到百级要求的规定，

　　美国经过大量的调查统计[8]，都不能说明平行流手术室中的手术感染率一定比乱流洁净室要低得多，或者说在统计数字上得不出差异。而文献[9]也指出：只有当空气中悬浮菌浓度达到707～1767个/m3，空气途径的污染才容易引起术后感染，如引起败血症等。当室内悬浮菌浓度低于180个/m3时，感染危险降低到很小的程度，如再下降到40个/m3阈值以下，尚无充分证据证明空气净化对降低术后感染率有明显作用或明显相关性。由此可以看出我国在手术室洁净度方面要求较为严格。目前，许多医院洁净手术室的设计在很大程度上受到工业洁净技术的影响，片面强调净化、依赖大风量或滥用层流技术等，造成洁净手术部投资和运行费用过大。洁净技术只是一种保障手段，而无菌程度才是控制的目的和结果;应该强调手术室细菌控制的综合措施，强调全过程控制以及完善的保证体系，以真正有效地消除交叉感染的隐患。如文献[10]所述：龙岩市*医院属于三级乙等医院，其新建的手术部建筑面积为1500m2，Ⅰ级手术室两间，Ⅱ级手术室三间，Ⅲ级手术室三间共八间手术室。天津市第三中心医院属于综合性三级甲等医院，共建有十四间手术室组成，其中Ⅰ级手术室一间，Ⅱ级手术室三间，III级手术室十间。而广东省人民医院(综合性三级甲等医院)的手术室数目更是惊人，其手术室面积达3800m2，由二十一个手术间组成，其中Ⅰ级手术室两间，Ⅱ级与III级可转换的手术室有八间，III级手术室有十一间[11]。其手术室的投资约2000万元，号称：吸收世界医院手术室的精华，被称作迄今为止我国、现代化的手术室[11]。如以上列举，目前各地医院在建造洁净手术室方面大多追求别、大数量，这些现象反应出有关人员对洁净手术室的作用认识不够。术后感染一般由直接接触、自身感染及空气污染三种途径引起。洁净技术解决的是空气污染问题，明确了这一点，对解决控制术后感染问题有着较为重要的意义。建造洁净手术室只是一种保障手段，无菌程度才是控制的目的和结果的体现;应该强调手术室细菌控制的综合措施，强调全过程控制以及完善的保证体系，以真正有效地消除交叉感染的隐患。许多美国医学专家不提倡手术室采用单向流。对高洁净度手术室的实用效果存有疑问的，包括曾任美科协会手术室环境委员会的委员长，他引用美国四个医院在仅有普通空调通风的手术室中进行的股关节全置换手术的创口深部感染率来证明他的论点，如下表。股关节全置换手术的创口深部感染率 (Laufman) 表5 外科医生 手术数 观察期间 抗生物质 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30个月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29个月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32个月 - 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42个月 - 0.8% 合计 3622 9～42个月 - 0.45% 2000年10月，我国*部《医院洁净手术部建设标准》颁布实施。《标准》着重手术室作为生物洁净室的特性，以控制有生命微粒为目标，降低术后感染应是一个全过程的控制，减少交叉感染风险必须采取综合措施。《标准》提出[12]：洁净手术室污染控制应采用细菌控制的综合措施，建立一个无菌环境的保障体系，实施一个全过程控制的理念，而不是仅仅为了达到手术室内洁净、无菌等某项指标。 4、建议文献[13]提出：各级医院应以万级和十万级洁净手术室为主，大型医院百级手术室一般不要过二间。一般来说，一个三级甲等综合性医院洁净手术室数量应为十至十二间为宜;一个二级甲等综合性医院洁净手术室数量应为六至八间为宜。经调查，手术伤口的比例情况大致如下[14]： 1、清洁伤口：1%～5%，非感染性手术创伤; 2、清洁-污染伤口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手术(有控制的); 3、污染伤口：10%～17%，开放、新迫、意外事故创伤、手术中无菌技术受破坏等;

　　4、污秽或感染口伤：&驳迟;27%，陈旧性创伤或已是感染的脏器贯穿。由以上的数据比例可以看出：需要高洁净的手术所占的比例较小，而感染性伤口所占比例较大，即：高洁净手术室的使用率较低，而低洁净的手术室使用率较高。因此，在手术室的新建或改造过程中，不应只强调手术室的数目和，应考虑各种因素以确定合适的手术室数量和。洁净手术室的数量不宜过多，应该注重提高洁净手术室的使用率。